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二级综合医院评审实施细则(管理组)

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合肥市二级综合医院评审标准实施细则
第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准 评审要求 评审方法 评价

1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求,获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到: (1)医院病床与工作人员之比,300 床位以下的按 1:1.30~1.40;300-500 床位的按 1:1.40~1.50;500 床位以上的按 1:1.60~1.70。 (2)每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士,且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%,病房 护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5~3:1,手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”,并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作 6 年以上 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 设臵标准。 4.*均住院日≤10 天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。 1、查看职称证书,临床科室主任具有主治以上职 称。 2、3、4、5 现场核查相关统计指标。 6、开放床位大于执业登记床位时,应向上 级卫生主管部门申请登记。

1.1.1.1 医院的功能、任 务和定位明确, 保持适度规模, 符合卫生行政部 门规定二级医院

按年*均每天住院病人数核定为开放床位数, 与卫生技术人员之比和病房护士之比。

1、查看职称证书,临床科主任具有副高以上职 称的比例>50%

1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供 24 小时急危重症诊疗服务。

【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与 处臵能力。 1.1.2.1 主要承担常见 病、多发病、部 分疑难病的诊疗 工作。可提供 24 小时急诊诊疗服 务。(★) 【B】符合“C”,并 1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”,并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 2.急诊部门独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源, 与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备,特别是已 建立了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、 住院疑难疾病患者诊疗管理体系。 2、急诊科独立设置,科主任及临床医师应固定执 业,具有急危重症诊疗的水*、设备及管理流程。 3、统计重症医学床位数占医院总床位比例。 4、医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。

重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床 位,重症医学床位占医院总床位的>3%,医院 有完善的重症收治标准,符合重症收治标准的患 者≥30%。医学影像(至少包括 CT、B 超等)可 提供 24 小时急诊诊疗服务。

现场统计符合重症医学床位总数及符合重症收治 标准的患者比例二项指标。

1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
【C】 1.1.3.1 临床科室诊疗科 目设置、人员梯 队与诊疗技术能 力符合省级卫生 行政部门规定的 标准。 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许 可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准,至少保持在上周期医院评审时的层次。(提供评审前一年手术和 住院的前十大病种) (1)一级科室: 1、诊疗科目至少应设置20个一级、二级专科: 包括内科、外科、妇产科、儿科(包括新生儿室)、 急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、 耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影 像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,有条

件的建立康复医学科、临床营养科/室。 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、 并经执业许可登记。 耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药 剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 (2)二级科室或专业组: 2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术 能力符合省级卫生行政部门规定的基本标准。

(详见附件 1)

1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科 等专业科室(专业组)中至少3个。 2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业 组)中至少3个。 3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。 4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。 5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。 【B】符合“C”,并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 (1)内科:二级专业科室中至少1个。 (2)外科:二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性 文件。 【A】符合“B”,并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 临床重点专科至少2个,查看批文或证书。 临床重点专科内、外科各1个,查看批文或证书。

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1 医技科室服务能 满足临床科室需 要,项目设置、 人员梯队与技术 能力符合省级卫 生行政部门规定 的二级医院标 准。 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定 的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 【B】符合“C”,并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”,并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称>30%。 1、综合分析医技科室、人员编制、设备设施、技 术能力基本符合省级卫生行政部门标准,满足临 床需要。

2、现场核查全院工程技术人员占卫生技术人员总
数的比例。 1、查看职称证书,医技科室主任具有主治医师以 上职称。 2、现场查看。

1、查看县、市质控中心或重点专科批文或证书。 2、查看职称证书,医技科室主任具有副高以上职 称>30%。

(详见附件 2)

二、科学规范的内部管理机制
评审标准 评审要求 评审方法 评价

1.2.1 坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维 护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目, 有评审前三年完成项目 数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 1.2.1.1 坚持公立医院公 益性,把维护人 民群众健康权益 放在第一位。 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 (2)完成边远地区医疗服务援助项目。 (3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。 (4)其他项目。 【B】符合“C”,并 1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或 获得嘉奖。 【A】符合“B”,并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1、查看深化公立医院改革取得成效资料。 2、创新满意度调查,至少每季定期分析,持续 改进,社会调查满意度≥90%。 1、医院坚持“以病人为中心”, 深化改革,积 极完成各项创建工作,在质量安全、优化服务、 降低成本、控制费用等方面具有完善的管理措施。 2、查看文件、证书、奖状及各种新闻报道。 1、现场查看医院文化建设和服务宗旨、院训、 发展规划等能处处体现坚持公立医院公益性,把 维护人民群众健康权益放在第一位。 2、查看普通门诊、合理检查、检查互认及基本 用药等管理,有严格控制高值耗材、特需服务等 管理制度并规范落实,保障基本医疗服务。 3、查看评审前三年指定社会公益项目完成情况 和积极创新自选社会公益性活动相关资料。

1.2.2 按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 1、住院医师规范化培训有具体管理部门、人员、 制度、培训计划、实施方案,包括:师资、经费、 培训空间等。。

按照卫生行政部 门规定,落实住 院医师规范化培 训工作。

2.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。 【B】符合“C”,并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其 工作的意见和建议。 【A】符合“B”,并 根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。

2、查看住院医师规范化培训计划落实情况,至少 每年开展2次评估总结。 每年至少开展 2 次征求参加培训的住院医师对住 院医师规范化培训工作的意见和建议。 能根据定期总结和征求的意见,持续改进住院医 师规范化培训工作。

1.2.3 将*娣墩锪啤⒘俅猜肪豆芾砗筒≈种柿靠刂疲魑贫搅浦柿砍中慕闹氐阆钅俊
【C】 1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》,遵循循证医学原则,结合本院实 1.2.3.1 将*娣墩 疗、临床路径管 理和单病种质量 控制作为推动医 疗质量持续改进 的重点项目。 际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”,并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 分析,及时反馈,改进。 【A】符合“B”,并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完 成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实 行病种规范管理,有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1、查看医院临床路径实施方案,完成指令任务并 积极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。 2、查看医院单病种质量管理相关规定,完成指令 任务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工 作。 3、查看医院诊疗指南、操作规范以及相关质量管 理方案并及时修订。 至少每季有专门部门和人员对诊疗规范、临床路 径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时 反馈,改进的资料。 1、现场统计临床路径管理的相关资料是否符合要 求。 2、积极开展单病种规范管理,完成指令任务并积 极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作,有完 整的管理资料。 3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理,整 体管理水*较高。

1.2.4 提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短*均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1 提高工作效率, 优化医疗服务流 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院*均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

1、至少每季开展一次对医疗服务流程中存在的问
题有系统调研资料。 2、至少每季开展一次对影响医院*均住院日的瓶 颈问题有系统调研资料。 3、现场查看根据调研结果采取缩短患者诊疗等候 时间和住院天数的措施资料。

程,缩短患者诊 疗等候时间和住 院天数。

【B】符合“C”,并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短,无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”,并 评审前三年*均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 查看相关资料。 根据系统调研,医院从系统管理、流程再造等方 面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流 程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住 院时间。

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使 用。
【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优 先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 1.2.5.1 按照《国家基本药 物临床应用指南》 和《国家基本药物 处方集》及医疗机 构药品使用管理有 关规定,规范医师 处方行为,确保基 本药物的优先合理 使用。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、 分析及反 馈。 【B】符合“C”,并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈, 满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”,并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫 生行政部门的规定。 1.国家基本药品目录列入医院用药目录,药品品 种应覆盖基本药物品种总数,有相应的采购、库 存量,满足临床医疗服务需要。 2、主管职能部门每月对优先使用国家基本药物情 况进行集中总结分析、调整反馈,满足基本医疗 服务需要。 全院基本药物使用金额比例,对享有基本医疗服 务对象使用国家基本药物品种(门诊、住院)的 比例。 1、 医院根据 《国家基本药物临床应用指南》 《国 和 家基本药物处方集》 ,制定了贯彻落实优先使用国 家基本药物的相关规定并建立了监督落实体系。 2、有专门人员每月对医师处方是否优先合理使用 基本药物进行督查、分析及反馈资料。

1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。
【C】 1.2.6.1 从严控制公立医院 特需服务规模。 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 【B】符合“C”,并 1.医院有严格的特需服务控制措施与动态管理机 制。 2.规定时间内总门诊出诊单元数和特需门诊出诊 单元数 1.规定时间内专家总门诊量和特需专家门诊量 2.规定时间内医院开放床位数和特需病房开放床

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 【A】符合“B”,并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

位数。

1.规定时间内专家总门诊量和特需专家门诊量 2.规定时间内医院开放床位数和特需病房开放床 位数。

三、承担政府指令性任务
评审标准 评审要求
评审方法

评价

1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 1.3.1.1 将对口支援基层医 疗机构(以下简称 基层医院)工作纳 入院长目标责任制 与医院年度工作计 划,有实施方案, 专人负责。 3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择2~3个重点,实 施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”,并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。 【A】符合“B”,并 通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 查医院文件有专门部门负责传染病管理工作,现 受援医院提供与支援医院计划相对应的重点专科 建设总结并有数据说明。 受援医院提供与支援医院计划相对应的医院管 理、学*ㄉ琛⒁搅浦柿坑氚踩确矫娴淖芙岵 有数据说明,切实提高帮扶效果。 查与对口受援医院签订帮扶协议,有专(兼)职 部门或人员负责此项工作(查文件) ,有切实可行 的帮扶计划,支援人员晋升材料中有帮扶内容。

1.3.2.1 根据《中华人民共 和国传染病防治 法》和《突发公共 卫生事件应急条 例》等相关法律法 规承担传染病的发 现、救治、报告、 预防等任务。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的 治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、 物品以及医疗废物实施消毒和无害 化处置。 5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对 隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”,并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处 理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。 【A】符合“B”,并 持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。

场查看网络直报系统和专门部门、专门工作人员 工作情况,对特定传染病的特定人群医疗救助的 相关制度,现场检查传染病预检、分诊点和对特 定传染病的特定人群医疗救助服务。

现场查看传染病收治情况和医护人员消毒隔离制 度和医疗废物处理落实情况。

检查当地CDC对该医院前1年传染病管理检查结果 通报。

1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、 健 1.3.3.1 开展健康教育与健 康保健等公益性活动。 康促进、健康咨询、 健康保健等多种形 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 式的公益性社会活

院内实地查看合理设置健康教育宣传栏,提供健 康教育处方,方便患者了解健康知识,设有醒目 统一的禁烟标志。

动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

【B】符合“C”,并 开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公 益性活动有定期效果评价,持续改进。 查看原始材料(课件、照片等)一年不少于两次 开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、 健康促进、健康咨询等公益性活动。

【A】符合“B”,并 医院内无任何吸烟行为。 医院达到无烟医院标准。

1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真 实可靠。
【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程, 按规定完成医院基 1.3.4.1 根据《中华人民共 和国统计法》与卫 生行政部门规定, 完成医院基本运行 状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用 药监测信息等相关 数据报送工作,数 据真实可靠。 本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 有网路直报信息系统,或按照卫生行政部门要求 报送数据与其他信息的制度与流程。

【B】符合“C”,并 落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。

查文件,有信息报送前审核程序和问责制,查看 原始报送数据有审核程序。

【A】符合“B”,并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示,*三年内: (1)未发生统计数据上报信息严重错误。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 查看卫生行政部门或统计部门反馈意见,无错误 或重大错误。

四、应急管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价
1.4.1 遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防 控工作。
【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 1.4.1.1 遵守国家法律、法 规,严格执行各级 政府制定的应急预 案,主要承担本县 域内突发公共事件 的医疗救援和突发 公共卫生事件防控 工作。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 【B】符合“C”,并 1.有主管职能部门负责应急管理工作, 相关人员熟悉应急预案以及医院的执行 流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【A】符合“B”,并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件 防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施,有成效(用案例说明)。 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分 析。 医院有专(兼)职部门负责应急工作,并熟悉各 项预案和流程,有接受卫生行政部门指令派遣参 与突发事件处理的原始资料。 抽查 1 名行政管理人员和 1 名医护员工对相关内 容的掌握情况。按照卫生行政部门指令参与突发 事件处置。查看文件如何响应。

1.4.2 建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。
【C】 1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.4.2.1 建立健全医院应 急管理组织和应 急指挥系统,负责 医院应急管理工 作。 【B】符合“C”,并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调 人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水*关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应各个方面,确 保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【A】符合“B”,并 1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改 进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 查原始资料,对应急事件演练和实践有分析、总 结和改进措施, 按照法律法规和上级部门要求 (授 权文件)对信息进行发布。 有专门部门和专人负责院内外突发事件协调,应 急队伍结构合理,有专人负责信息上报工作,有 后勤系统和医学装备部门人员参加。 查文件,医院建立突发公共事件的医疗救援和突 发公共卫生事件防控工作组织, 有明确的职责分工和流程,有应急处理队伍,抽 查应急队伍成员 2 名,知晓所承担的职责。

1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
1.4.3.1 开展灾害易损性分 析,明确医院需要 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排 序,明确应对的重点。 医院对预防安全生产和非医源性损伤有明确的文 件要求。

应对的主要突发事 件及应对策略。

【B】符合“C”,并 有灾害易损性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。 【A】符合“B”,并 定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订, 并开展再培训与教育。 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案, 明确应对不同突发公共事件 的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案, 明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、 有相应的应急预案(参照《国家突发公共事件总 体应急预案》 ,对节假日有应急处理机制。 ) 医院至少一年 2 次对相应的应急预案进行适时修 订并开展培训。 有灾害性(如火灾、水灾、地震等)对医院可能 造成的影响有分析和应急措施。

1.4.3.2 编制各类应急预 案。(★)

应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部 门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。 医院至少一年 2 次对相应的应急预案。 编制医院应急预案手册,抽查2名医院职工是否知 晓本部门和本岗位相关职责与流程。

1.4.4 开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1 开展全员应急培训 和演练,提高各级、 各类人员的应急素 质和医院的整体应 急能力。 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划, 定期对各级各类人员进行应急 相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 医院及各科室每年至少 1 次对安全生产和应急相 关知识及技能进行培训并考核,有应急演练(查 通知、照片)

【B】符合“C”,并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【A】符合“B”,并 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练,确保手术室、ICU 等主要场 所应急用电。 3.配备充分的应急设施,如各个病区都设臵有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门24小时值班制,有完整的交接班记录。 【B】符合“C”,并 1.4.4.2 医院有停电事件的 应急对策。 1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验, 并有 记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统,对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。 【A】符合“B”,并 1.有停电及应急处理的完整记录,记录时间精确到分,有处理人员的签名。

抽查5名职工掌握主要应急技能和防灾技能,有医 院内(包括突发公共卫生事件) 、外联合应急演练 (查通知、照片) 。

上述5名职工知晓率达到≥95%。

医院双回路供电,建有切实可行的突发事件应急 预案并演练,手术室、ICU等主要场所有应急 电源,主要场所人员知晓停电时的对策程序。 医院电力保障部门值班制度和交接班记录完整。

定期检查并有记录,有突发事件停电应急预案并 实施。

后勤主管部门有督查资料,电力保障部门有改进 记录。

2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。
【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 1.4.5.1 制订应急物资和设 备储备计划,且有 严格的管理制度及 审批程序,有适量 应急物资储备,有 应对应急物资设备 短缺的紧急供应渠 道。 3.有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”,并 1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药 品器材与防护用品,有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”,并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 各种应急物资设备与供应商之间有应急供应协 议。 库存应急物资设备储备定期维护,确保效期,有 后勤部门定期检查记录。 医院有完整的应急物资设备储备、管理、使用原 始记录和管理制度及审批程序。

五、临床医学教育及科研
评审标准 评审要求 评审方法 评价

1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
1.5.1.1 师资、设施符合承 担基层医疗机构 (乡镇卫生院、村 卫生室)人才培养 要求。 【C】 医院有教学管理组织、人员、制度、教室、临床 1.医院具有能够承担基层医疗机构 (乡镇卫生院、 村卫生室) 人才培养的师资。 技能室、学生宿舍及经过培训认定的教学师资等。 2.有保证培训实施的设备设施。 【B】符合“C”,并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人 才培养中心或基地。 查看卫生行政部门批准的相关文件及资料。

【A】符合“B”,并 1.可承担本县域之外的基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才数量呈逐年 递增。

查看相关计划、教案、课件、人员名单、考核等 相关资料。

1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实*任务或承担本地区全科医师培养。
【C】 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 【B】符合“C”,并 承担本县域内的全科医师培养,有可追溯的记录。 【A】符合“B”,并 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能,有可追溯的记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实*任务,有可追溯的记录。 查看相关计划、教案、课件、人员名单、考核等 相关资料。 查看全科医师专业培训的工作计划、人员名单、 通知、选拔过程、签到、培训考核等相关资料。 1、有全科医师专业培训的工作计划、人员名单、 通知、选拔过程、签到、培训考核等相关资料。 2、查看临床教学、实*任务的追踪随访、总结评 价,持续改进培训工作的相关资料。

1.5.2.1 承担医学院校医 学生的临床教学 和实*任务或承 担本地区全科医 师培养。

1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
【C】 1.有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案,提供 培训条件及资金支持。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上,有可追溯的记录。 【B】符合“C”,并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 4.评审前二年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上,有可追溯的记 录。 【A】符合“B”,并 评审前三年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上,有可追溯的记 录。 1、 查看继续医学教育管理组织, 管理制度和规划、 实施方案及资金安排,并实地查看培训条件。 2、查看相关文件及资料。

1.5.3.1 开展继续医学教育 工作。

1、有纸质学员学分档案或电子学员学分档案,档 案保存不少于三年。 2、查看相关文件及资料。 3、抽查*二年本县域的继续医学教育项目记录。

查看评审前三年,承担本县域的继续医学教育项 目记录。

1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与,开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究,提供适当的经费、条件与设施,取得成果。

1.5.4.1 有制度支持鼓励医 务人员参与,根据 本区域常见病、多 发病开展的相关调 查研究的,提供适 当的经费、条件与 设施,取得成果。

【C】 1.有制度支持鼓励医务人员参与,根据本区域常见病、多发病开展的相关调查 研究。 2.具有与医院医疗技术水*相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 4.提供适当的经费、条件与设施。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对工作有监管,有追踪、有评估与持续改进。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 【A】符合“B”,并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。

1、查看医院科研工作管理制度。 2、管理制度有鼓励医务人员参与科研工作的要 求、奖励办法等具体措施。 3、科研工作有一定的科研经费支持,并有完善的 科研经费管理办法;现场查看必备的科研条件与 设施。 4、有专门部门和人员管理科研工作。 1、查看*三年对科研工作的监管、追踪、评估与 持续改进记录。 2、查看医院将研究成果转化实践应用的激励政策 文件。 评审前三年中医院至少有3项获得推广的 “调查研 究成果”。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选)
评审标准
1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。
【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务,有实施方案与措施。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 1.6.1.1 承担本县域内公立 医疗卫生中心的功 能和任务。 3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务,加强 与专业公共卫生机构的联系与合作,解决影响群众生产生活的重大疾病医疗 与预防工作。 【B】符合“C”,并 参加本县域内医疗急救服务网络,承担本县紧急医疗救治工作,接受群体伤 病员院内急救或转诊、调配任务。 查看相关原始资料。 1.查看相关实施方案与措施。 2.查看开展健康教育、健康咨询及义诊等社会公 益性活动的原始资料。 3.查看相关原始资料。

评审要求

评审方法

评价

【A】符合“B”,并 1.在综合性医疗服务的基础上,不断拓展临床服务领域、具有提供专科(二级 诊疗科目)急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络, 承担院前急救的日常救 治任务和24小时连续性院内急救服务。 查看相关原始资料。

1.6.2 在主管部门组织下,承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
【C】 1.根据卫生部门指令,在职能部门组织下,初步建立与完善以乡镇卫生院、村 卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络,有组织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 【B】符合“C”,并 1.6.2.1 承担建立与完善以 乡镇卫生院、村卫 生室为基础的农村 三级医疗卫生服务 网络。 1.有以本医院为中心,与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转 诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施,并 取得成效。 【A】符合“B”,并 用*三年“分级医疗、双向转诊”实施案例,证实获得持续改进的成效。 查看实施案例,以及持续改进取得成效的总结评 估材料。 1.查看医院与乡镇卫生院、 村卫生室分工协作的分 级医疗、双向转诊工作制度与程序的相关材料。 2.查看医院保障“分级医疗、双向转诊”相关的具 体工作方案与措施。 1.查看医院农村三级医疗卫生服务网络,有组织 图示。 2.查看医院有相关工作制度与程序。

1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。

1.6.3.1 学科专业设置与诊 疗技术能力在本县 域内同级医院中具 有优势明显。

【C】 1.一级科室: (1)内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中 医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验 科、药剂科、输血科/血库。 (2)有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组: (1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌 科等专业科室(专业组)中至少4个。 (2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专 业组)中至少 4 个。 (3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。 (4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。 3.中医科:内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等 专业科室(专业组)中至少2个。 4.有病历可证实,需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得(内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊(抽查住院病 历证实,下同)。 【B】符合“C”,并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1~2个。 2.有病历可证实,需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得(内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊。 【A】符合“B”,并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 (1)内科:二级专业科室中至少1个。 (2)外科:二级专业科室中至少1个。 2.有病历可证实,需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得(所已经设置临 床全部二级科室或专业组的服务)专科会诊。

1-3.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技 术能力符合相关卫生行政部门规定的基本标准。 4.抽查住院病历,检查需急诊会诊患者能否75%以 上可在30分钟内获得(内科、外科、骨科、妇产 科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会 诊。

1.临床重点科室至少1个,查看批文或证书。 2.抽查住院病历,检查需急诊会诊患者能否85%以 上可在30分钟内获得(内科、外科、骨科、妇产 科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会 诊。 1.临床重点科室内外科至少各1个,查看批文或证 书。 2.抽查住院病历,检查需急诊会诊患者能否95%以 上可在30分钟内获得(所已经设置临床全部二级 科室或专业组的服务)专科会诊。

1.6.4 根据政府指令,接受城市三级医院对口支援的医院,达到二级医院标准,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案, 专人负责。
1.6.4.1 政府指令的受援的 二级医院, “达 应将 标工作”任务作为 【C】 1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工 作计划,有实施具体的方案。 2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。 1.查看对口支援实施具体方案的相关材料。 2.查看对口支援相关原始资料。 3.抽查相关人员对于实施方案的知晓情况。

院长目标责任制与 医院年度工作计 划,有实施方案, 专人负责。(★)

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C”,并 用当年案例证实在以下二方面能有提升: (1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务, 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 (2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗急救服 务网络,承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 【A】符合“B”,并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其它威胁生命需 要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病 人诊治效率及处理结果取得显著进步,其能力在本区域具有明显优势。

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二、门诊流程管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价

2.2.1 优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验。
【C】 1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷,门诊楼分层挂号收费,门诊 标识要清楚,有导诊指示线路图。 2.有门诊管理制度并落实。 2.2.1.1 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车,显著位置设置电子屏、滚 优 化 门 诊 布 局 结 动显示字幕等各种便民措施。 构,完善门诊管理 4.有缩短患者等候时间的措施。 制度,落实便民措 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 施,减少就医等待, 【B】符合“C”,并 改善患者就医体 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 验,有急危重症患 2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂 者优先处置的制度 号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 与程序。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”,并 门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。 1.现场察看挂号收费、功能检查、诊区、药房等 布局。 2.查制度及相关落实的资料。 3.现场检查提供不少于 5 种以上便民措施。 4.查具体措施及落实情况。 5.查优先处置的制度、流程及落实资料。 1.现场查阅资料,察看具体执行情况。 2.现场察看、调试、操作所提供的相关服务设施。 3.查优先处置的制度及落实情况。

查分析评价和持续改进的资料。

2.2.2 公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。

【C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。 2.医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 3.有咨询服务,帮助患者有效就诊。 2.2.2.1 【B】符合“C”,并 公开出诊信息,保 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 障医务人员按时出 2.门诊满意度调查表设专人统计其结果,每月公示并奖罚。 诊。提供咨询服务, 3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等;考评活动能促进提高医 帮助患者有效就 务人员按时出诊率。 诊。 【A】符合“B”,并 1.开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服务。

1.现场检查不少于两种以上方式和及时更新的方 式。 2.查制度和出诊登记、告知患者的原始资料。 3.现场察看,查阅帮助患者有效就诊的原始记录。 1.现场了解医师、门诊工作人员和能否主动指导 患者进入下一诊疗环节。 2.查相关制度和奖惩执行资料。

1.查阅开展满意度调查工作等原始资料。 2.查相关分析评价和持续改进的资料。

2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
【C】 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方案。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【B】符合“C”,并 1.门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。 【A】符合“B”,并 有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。 【C】 1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保 障等。 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【B】符合“C”,并 1.有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息。 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【A】符合“B”,并 1.根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后,相关部 门能积极响应。 2.有应急事件分析评价,持续改进应急管理。 1.查实时监测的方式、设备和资料。 2.查配置方案及措施。 3.查相关部门之间协调的职责、规定。 1.查后台记录、通过病人询问了解。 2.查计算机记录、通过病人了解。 查相关分析评价和持续改进的资料。 1.查门诊停电、水、火情、计算机故障、病人摔 倒、突发病情抢救等可行性预案,组织、人员、 设施等齐全。 2.查程序和措施,现场演示符合要求。 1.现场察看设施、设备,查演练资料和处理的记 录。 2.抽查门诊工作人员掌握预案、流程和相关要求。 1.查*三年相关资料反映相关部门能积极响应。 2.查定期分析评价,持续改进的资料。

2.2.3.1 根据门诊就诊患者 流量调配医疗资 源,做好门诊和辅 助科室之间的协调 配合。

2.2.3.2 有门诊突发事件预 警机制和处理预 案,提高快速反应 能力。

2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

2.2.4.1 根据门诊就诊患者 流量配套医疗资 源。有改善门诊服 务、方便患者就医 的绩效考评和分配 政策。

【C】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 【B】符合“C”,并 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利用率最大化。 【A】符合“B”,并 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

1.查门诊就诊患者流量调配医疗资源的相关材 料; 2.查人力资源应急调配的制度和程序。 1.查阅改善门诊服务、方便患者就医的措施相关 材料; 2.查使门诊资源利用率最大化措施的相关材料。 查绩效分配方案与门诊服 务质量挂钩的相关资 料。

六、保障患者合法权益
评审标准 评审要求 评审方法 评价

2.6.3 开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 【B】符合“C”,并 1.患者和*亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医*腥碳喽剑⒂行男兄 责。 【A】符合“B”,并 实验性临床医疗项目档案资料完整,对监管情况有评价,有整改措施与持续 改进。

2.6.3.1 开展实验性临床 医疗应严格遵守 国家法律、法规及 部门规章,有审核 管理程序,并征得 患者书面同意。

抽查相关文件、制度、病历等资料。

1、抽查实验性临床医疗患者的病例资料,书面签 字能反映患者和*亲属充分参与诊疗决策的自由 选择权。 2、抽查监督部门对相关的实验性临床医*腥 程监督的记录,并有效履行职责。 抽查相关资料,每年至少 1 次对实验性临床医疗 项目进行全面监管及评价,并有整改措施与持续 改进资料。

八、就诊环境管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价

2.8.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1 执行《无烟医疗机 【C】 1.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统 1.查计划和具体措施。 2.查宣教计划、资料和实施情况。 3.现场察看标示符合要求。

构标准(试行)》 及《关于2011年起 全国医疗卫生系 统全面禁烟的决 定》。

全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 3.有禁止吸烟的醒目标识。 4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 【B】符合“C”,并 开展多种形式的戒烟咨询服务。 【A】符合“B”,并 达到无烟医院标准。

4.查健康教育计划和对有吸烟史的住院患者进行 宣教的资料。

、 查资料、通过病人了解、察看戒烟门诊情况。 对照标准达到要求。

2.8.6落实创建“*安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
【C】 2.8.6.1 落实创建“*安医 院”有措施,构建 和谐医患关系、优 化医疗执业环境 有成效。 1.落实创建“*安医院”九点要求,医院有具体措施。 2.开展相关的培训与教育。 【B】符合“C”,并 相关负责人对创建“*安医院”主要内容的知晓率≥90%。 【A】符合“B”,并 获得省级创建“*安医院”先进单位。 1.查医院具体落实的措施、资料。 2.查阅“*安医院”相关培训教育资料。 抽查相关人员知晓率达标。 查文件、表彰决定及证书。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要求 评审方法 评价

4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食,开展营养与健康宣传教育服务,在出院时提供膳食营养指导。(2012.3增补条款)
4.5.9.1 医院现行的规章 制度,有“住院患 者的各类膳食的 适应证和膳食应 用原则”。 【C】 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 3.进行营养与健康宣传教育服务。 4.在出院时提供膳食营养指导。 【B】符合“C”,并 1.查看相关规定与资料是否符合要求。 2.随机抽查医嘱,检查住院医师执行膳食医嘱情 况。 3.查看营养与健康宣传教育服务相关记录和资 料。 4.查看膳食营养指导相关记录和资料。 1.查看相关手册。

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 【A】符合“B”,并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。 4.定期召开各种形式座谈会,征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的 意见,及时进行总结分析。

2.查看相关规定,随机抽查病区开餐单。 3.查看相关服务记录。 4.随机抽查住院患者治疗膳食就餐人数,考查治 疗膳食就餐率是否符合规定。 1.查看有无独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.查看重点病房治疗膳食医嘱的效果评价记录与 资料。 3.随机抽查住院患者治疗膳食就餐人数,考查治 疗膳食就餐率是否符合规定。 4.查看会议记录与资料。

第六章 一、依法执业
评审标准 评审要求

医院管理

评审方法

评价

6.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院。
【C】 6.1.1.1 院及科室命名规 范,提供的诊疗项 目与执业许可证上 核准的诊疗科目全 部相符。凡医院内 命名为“中心”、 “研究所”等机构 者,均持有省级及 以上卫生行政部门 批准的文件。 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、 法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相 符。 3.医院及科室命名规范,与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 【B】符合“C”,并 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所,接受社会与公众监 督检查。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。 1.查看医院诊疗科目、诊疗时间与收费标准公示 情况。 2.查看相关文件。 1.查看《医疗机构执业许可证》及相关资料。 2.查看医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机 构执业许可证》核准的诊疗项目是否相符。 3.查看医院及科室命名是否与登记内容一致。

【A】符合“B”,并 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。

按照医疗机构管理条例严格执行,查看相关资料 无未经卫生行政部门审批的 “中心” “研究所” 或 等机构。无对外出租、承包科室及“院中院”。

6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法 律、法规、规章、 诊疗护理规范的框 架内开展诊疗活 动。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到 需要处罚程度违规行为能及时整改。 【B】符合“C”,并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以 上医疗事故。 【A】符合“B”,并 职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改。 【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2.每年至少开展2次法律法规全员培训。 6.1.2.2 3.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。 培训负责部门对培训有分析和总结,抽考 5 名管 理干部和 5 名医护人员知晓率≥90%。 医院每年至少开展 2 次法律法规全员培训,新员 工经卫生法律法规培训,培训内容要有针对性, 查培训通知、课件、签到、考核试卷。 医院各相关职能部门有对各种诊疗活动主动参与 进行全程管理,发现问题,及时整改的原始资料。 按照医疗机构管理条例、执业医师法及卫生行政 部门各项准入制度相关规定严格执行。

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良 行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

医院开展法律法规 【B】符合“C”,并 教育,有教育评价。 1.进行培训教育评价,提高培训效果。 2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 【A】符合“B”,并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。

知晓率≥95%。

6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。
【C】 1.查看相关规定文件及资料。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格, 注册地点在本院或符合卫生行政部 2.查看病历中的医师签名后,随机抽查若干名卫 生技术人员执业资格证是否符合规定。 门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.查看相关资料。 3.具有执业资格的研究生、 进修人员经过医院授权在上级医师 (含护理、 医技) 4.同“2” 。 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 查看信息系统设置情况。 查看职能部门的相关监管记录资料。

6.1.3.1 由具备法定资质的 经本院注册的卫生 专业技术人员为患 者提供诊疗服务。 (★)

6.1.4 按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。
【C】 6.1.4.1 按照卫生行政部门 规定按时完成医疗 机构校验,发布的 医疗信息真实可 靠。 1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 2.发布的医疗信息真实可靠。 3.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求。 【B】符合“C”,并 1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。 2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。 1.查看职能部门对医疗信息、医疗广告的监督管 理记录。 2.查看有无根据医疗实际情况及时更新服务信 息。 1.查看有无按照规定按时进行医疗机构年度校 验。 2-3.查看发布医疗信息情况真实性,发布医疗广 告是否获得批准,符合法规要求。

【A】符合“B” ,并 1.职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整,未发现虚假医 疗信息和医疗广告。 2.发布的医疗信息真实可靠。 3.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求。 1.查看主管部门对医疗广告审核、医疗信息审核 的监督资料是否完整。 2—3.查看发布医疗信息真实可靠,卫生主管部门 发布的医疗广告的批准文件。

6.1.5 有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
【C】 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2.开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 6.1.5.1 制定完整的医院管 理规章制度、岗位 职责和诊疗规范。 定期对职工进行培 训与教育,提高职 工认真履行本岗位 职责及执行相关规 章制度自觉性。 3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要 求。知晓率80%以上。 【B】符合“C”,并 1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,对存在问题及 时反馈,有改进措施。 【A】符合“B”,并 规章制度和岗位职责定期修订,及时更新。 1.医院有管理规章制度、岗位职责、诊疗规范汇 编文件并更新。 2.查看全员培训的相关资料。 3.抽查 10 名职工本部门、 本岗位相关的规章制度、 岗位职责和履职要求。知晓率 80%以上。

1.抽查 10 名职工本部门、 本岗位相关的规章制度、 岗位职责和履职要求。知晓率 90%以上。 2.查看职能部门对岗位职责、诊疗规范的监管资 料,有无反馈及改进措施。 对各种规章制度和岗位职责,定期修订,及时更 新。

二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制
评审标准 评审要求 评审方法 评价

6.2.1 建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理 权限和规定程序报批、执行。
6.2.1.1 公立医院实行院长 【C】 1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。 1、查文件及职责制度并及时修订,院领导和职能 部门人员了解管理职责与责任。 2、有完善的会议制度并认真落实,查制度及会议

负责制,院级领导 应把主要精力用于 医院管理工作,职 责范围明确,认真 履责。

2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。 3.院领导深入科室,开展行政查房。 4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职,接受职工的评议。

记录。 3、每周至少有一位院领导开展行政查房,并有完 善的记录。 4、每年至少一次院领导将工作情况向职代会或全 体员工述职,接受职工的评议;查述职报告及评 议表。 有完善的院长充分授权及监管机制管理办法,保 证提高效率,监管到位。 有鼓励全体员工参与医院管理,提出建议和意见 的管理办法和渠道。

【B】符合“C”,并 院长充分授权,尊重职能部门职责和意见。 【A】符合“B”,并 鼓励全体员工参与医院管理,提出建议和意见。 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事 6.2.1.2 公立医院应对重大 决策、重要干部任 免、重大项目投资、 大额资金使用等事 项(三重一大)须 经集体讨论,集体 决策并按管理权限 和规定报批与公 示,由职工监督。 (★) 项,接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示。 【B】符合“C”,并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率≥80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 【A】符合“B”,并 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

1、查“三重一大”制度及相关资料。 2、查重大事项实施前能获得职代会通过的记录。 3、查报批及信息公开公示规定且落实资料。

1、实地随机询问 10 位职工知晓率。 2、查相关重大事项事前论证报告资料。

查看相关事项有充分征求并尊重员工意见记录。

6.2.2 医院管理组织机构设臵合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制。
【C】 有组织架构图,能清楚反映医院组织架构。 6.2.2.1 医院有明确的组织 架构图,能清楚反 映医院组织架构。 【B】符合“C”,并 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。 【A】符合“B”,并 医院运行状况与组织架构图相符,并能依据职能调整及时更新。 全院职工能通过简易公示渠道了解组织架构及职 能。 组织架构应适应医院运行状况需要,及时更新调 整职能,实地调查是否有不协调不适应的现象。 查看组织架构图。

6.2.2.2 依据医院组织架 构,制定全院性 工作制度和流 程,明确各部门 职能划分,体现 分层管理。各部 门据此制定内部 工作制度和流 程。

【C】 1.有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确。 2.有各部门工作制度和流程。 3.能依据组织架构和职能调整,及时更新。 【B】符合“C”,并 1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 2.有多种渠道(如编印成册、上网等)方便员工查阅。 【A】符合“B”,并 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%,并 自觉落实执行,成效良好。 【C】 1.实行目标管理责任制,有考核办法。 2.有指定职能部门负责效能建设,提高执行力。 职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。 【B】符合“C”,并 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。 2.落实目标考核奖惩措施。 【A】符合“B”,并 实现责任目标,取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。

1、查医院工作制度和流程及各部门职能划分规定 等相关资料。 2、查各部门工作制度和流程规定资料。 3、实地调查是否有不协调不适应的现象。

1、查医院对各部门工作制度和流程统一审核、调 整、发布资料。 2、实地查阅是否方便。

随机抽查10位管理人员知晓率,并查阅相关资料, 听取群众评价。 1、 医院应健全目标管理责任制, 明确具体工作任 务承办部门、分管领导、完成时间、完成效果 及考核办法。 2、 看文件、询问 10 位相关职能部门人员。 1、查看定期督导检查资料,每季至少一次。 2、查落实目标督导检查考核情况是否与奖惩措施 兑现。 每年皆有目标责任制考核总结评价资料,实现责 任目标,取得良好成效。

6.2.2.3 加强管理部门的效 能建设,实行目标 管理责任制。

6.2.3 各科室、部门责任明确,定期召开联席会议、履行协调职能。
6.2.3.1 部门内或部门间建 立恰当的信息传达 和沟通协调机制。 建立多部门共同参 与的联席会议制 度,定期召开会议 【C】 1.定期召开部门内会议研究相关工作, 根据工作需要, 召开跨部门工作会议 (如 职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等),建立沟通协调机制。 2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议, 研究重大事项贯彻落 实及协调等工作,每季度至少召开1~2次,并有记录查询。 3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。 1、查职能部门内部会议制度、职能部门间会议制 度、临床-护理间会议制度、临床-医技间会议制 度等记录,建立沟通协调机制。 2、查医院联席会议制度或扩大的院长办公会议制 度,并有记录查询。 3、查看会议记录是否规范完整。

并有记录。

【B】符合“C”,并 1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。 【A】符合“B”,并 1.沟通效果良好,促进团队协作。 2.执行会议决议有成效。

1、询问相关部门和员工。 2、查效能管理部门对执行每次会议决议有监督检 查、追踪落实的相关资料。

询问职工的评价,查看执行成效。

6.2.4 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训。
【C】 6.2.4.1 医院与科室领导掌 握现行的有关法律 法规和部门规章, 并能够定期参加管 理技能培训,掌握 管理技能。 1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。 2.相关管理人员接受培训人数不少于80%,每人每年不少于12个学时。 【B】符合“C”,并 医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。 1、医院每年至少 1 次组织各级管理人员参加法律 法规、管理知识教育与技能的培训,查看培训计 划、人员签到、培训资料、考核结果及评价。 2、查看相关管理人员接受培训名单及培训时数, 并抽查相关管理人员掌握情况。 实地询问并查看典型管理成效的相关资料。

【A】符合“B” ,并 1.院长对*二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。 2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。
【C】 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集,根据医院工作

查看医院现行制度有无修改,是否符合现行有关 法律法规的要求。 至少每季有明确的部门或人员负责医院运行与医 疗业务指标数据收集,根据医院工作需要定期报 告。 查看对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查 的方法和效果。

需要定期报告。 6.2.4.2 建立医院运行与医 【B】符合“C”,并 疗业务指标体系, 定期进行分析、检 使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。 查、改进管理工作。 【A】符合“B”,并 将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善,并取得良好效果。

查看能够将分析、检查结果应用于医院管理的改 进与完善,并取得良好效果等相关资料。

三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划
评审标准 评审要求 评审方法 评价

6.3.1 医院的功能与任务,符合本区域卫生发展规划。
【C】 1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。 2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务,应用多种途径有效地教育全体员工,并 向患者、社会宣传。 【B】符合“C”,并 1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。 2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。 【A】符合“B”,并 1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵,并能被患者感受和认可。 2.各项工作围绕功能任务开展,并取得成效。 1.查发展规划与其目标、功能任务相吻合。 2.查相关教育、培训员工的资料以及向患者、社 会宣传的情况。

6.3.1.1 明确所在区域内本 医院的功能任务与 目标。

1.查阅共同讨论参与制定相关资料。 2.抽查员工知晓率达标。 查阅相关资料。通过职工、患者、当地人大及卫 生主管部门等社会各界了解。

6.3.2 制定中长期发展规划与年度计划,医院规模和发展目标、经营方针与策略,与医院的功能任务相一致。
【C】 1.根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长 期规划以及年度计划。 2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。 3.根据医院计划制定各科室的年度计划。 6.3.2.1 【B】符合“C”,并 根据医院的功能任 1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见,经过集体讨论,由各 务,明确医院规模, 部门参与共同制定。 制定医院远期与中 2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安 长期规划以及年度 排等。 计划。 3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。 【A】符合“B”,并 1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。 2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计 划任务知晓率≥90%。 1.查医院中长期规划、年度计划等资料。 2.查医院的社会指标及相关资料看一致性。 抽查相关部门年度工作计划。

1.查阅相关资料。 2.查规划内容有目标、方法、步骤、工作分工、 相关预算及年度安排等,是切合实际的 3.抽查工作人员知晓率达标。

1.查职代会相关讨论、通过的资料。 2.抽查职能部门、科室负责人知晓率达标。

6.3.3 有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节 能、安全运行的要求。
6.3.3.1 医院总体发展建设 规划经相关部门批 【C】 1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。 2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修 项目。 1.查相关部门批准资料。 2.查相关报建、报批资料齐全。

准。

【B】符合“C”,并 1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。 抽查相关资料。 2.各建设项目档案完整。 抽查已建、在建项目的相关资料。 【A】符合“B”,并 加强基本建设全程监督管理,重大项目实行第三方审计,接受有关部门监督, 未发现被查实的违规、违纪、违法案件。 【C】 1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。 2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要,符合卫生学要求。 【B】符合“C”,并 新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念,满足医疗服务流 程优化的需要,做到持续改进。 【A】符合“B”,并 医院所有建筑均符合消防安全要求,通过环境评估。 1.现场察看、查阅资料。 2.随机选点察看均满足相关规定要求。

6.3.3.2 医院建筑符合国家 建设标准和消防规 范,满足规模适宜、 功能完善、布局合 理、流程科学、环 保节能、安全运行 的要求。

实地察看能满足达到相关要求。 查环评报告等资料,实地察看消防安全达到规范 要求。

四、人力资源管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价

6.4.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。
【C】 1.设置专职人力资源管理部门,职责明确。 2.有人事管理制度与程序,并能够根据有关部门要求及时更新。 3.人事制度完整健全,通过多种渠道公布,方便职工查询。 【B】符合“C”,并 1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。 2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。 【A】符合“B”,并 人力资源部门组织健全,制度完善,能够满足临床服务与医院管理需要。 【C】 1.有人力资源发展规划,符合医院功能任务和整体发展规划要求。 2.有人才梯队建设计划,符合持续发展需要。 3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 4.有人力资源配置调整方案与调整程序。 1.查文件、工作职责,实地调查。 2.查人事管理制度与程序规定,并能及时更新。 3.多种渠道公布相关人事制度,方便职工查询。 1.询问相关人员。 2.查制度、看实效。 实地查看人力资源部门人员、制度等能够满足临 床服务与医院管理需要。 1.查看人力资源发展规划。 2.查看人才梯队建设计划。 3.查看人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 4.查看人力资源配置调整方案与调整程序。

6.4.1.1 设置人力资源管理 部门,人事管理制 度健全。

6.4.1.2 医院有人力资源发 展规划、人才梯队 建设计划和人力资

源配臵方案。

【B】符合“C”,并 1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。 2.人才梯队合理,满足医院持续发展需要。 3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。 4.按照人力资源配置调整标准和程序,根据医疗工作需求适时合理调整配置。 【A】符合“B”,并 人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求,符合相关标准 要求。 【C】 各级各类卫生技术人员配比合理。 (1)卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1。 (2)卫技人员占全院总人数70%以上。 (3)护士占卫技人员总人数50% 以上。 (4)病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1。 【B】符合“C”,并 病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.5:1。 【A】符合“B”,并 1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.6:1。 2.人力资源配置满足医疗工作需要,与实际开放床位规模相一致。 【C】 1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格, 执业注册地点在本 院。 2.主要临床、医技科室均配有主治医师及以上职称专业技术人员。 3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。 【B】符合“C”,并 1.有专业技术人员任职资格审核程序。 2.有专业技术人员任职资格档案资料。(经过审核认证的复印件) 3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥30%。 【A】符合“B”,并 1.有岗位任职资格落实情况监管, 无未经注册开展执业或跨专业、 超范围执业。 2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥50%。 【C】 1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 2.有紧急替代人员的有效联络方式。 3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和 方案。

查看相关资料。

人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医 疗工作需求,全部符合相关标准要求。

查看数据库,实地核实统计数字。

6.4.1.3 卫生专业技术人员 配置及其结构适应 医院规模任务的需 要。

查看数据库,实地核实统计数字。 查看数据库,实地核实统计数字。 1、随机抽查 20 位卫生技术人员的任职资格,执 业注册情况。 2、核算临床、医技科室配备高级卫生技术人员情 况。 3、试行多点执业的地区适时按照卫生行政部门规 定执行。 1、查看专业技术人员任职资格审核程序的规定。 2、查看专业技术人员任职资格档案资料。 查看岗位任职资格落实情况监管资料,无未经注 册开展执业或跨专业、超范围执业。 1、 查看院、 科两级人员紧急替代程序与替代方案。 2、抽查紧急替代人员的有效联络方式是否有效。 3、随机抽查10位紧急替代人员是否知晓相应的紧 急替代程序和方案。

6.4.1.4 专业技术人员具备 相应岗位的任职资 格。

6.4.1.5 有人员紧急替代机

制,以保持病人获 得连贯诊疗。

【B】符合“C”,并 主管职能部门按照制度和流程,落实监督检查,有监管记录。 【A】符合“B”,并 人员紧急替代机制落实到位,保障医疗工作的正常运行。

查阅制度和流程规定,查阅监督检查监管记录。

制度和流程完善、高效*稳运行、保障医疗工作。

6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案。
6.4.2.1 卫生专业技术(医、 护、技)人员资质 的认定与聘用。 (★) 【C】 1.职能部门为每位卫生专业技术(医、护、技)人员建立个人技术考评档案, 并存有个人的资质文件(经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等 资料复印件)。 2.卫生专业技术(医、护、技)人员有明确的岗位职责,并具备必须的技术能 力。 3.卫生专业技术(医、护、技)人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”,并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括业务水*、工作成绩和职业道 德等)进行审核评估。 2.有高危操作项目(含手术与介入等)授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”,并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权, 作为继续聘用的 依据。 查制度及落实情况。 1、随机抽查 10 位卫生专业技术人员重新审核评 估资料。 2、随机抽查二个科室高危操作项目(含手术与介 入)授权制度与程序落实情况。 3、随机抽查二个科室卫生专业技术人员履职考核 记录与评价资料。 1、抽查 10 份技术考评档案。 2、健全卫生专业技术人员岗位职责,并建立技术 能力考核办法。 3、随机抽查10位卫生专业技术人员是否熟悉本人 的岗位职责和履职要求。

6.4.2.2 外来短期工作人员 的技术资质管理。

【C】 1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。 2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度,并与国家的 法律法规和卫生行政部门现行规定相符。 3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情 同意。 【B】符合“C”,并 医院有制度与程序规定,应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生 的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 【A】符合“B”,并 职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管,有详细的监管记录, 有工作质量追踪与成效评价。 查看相关资料。 查看相关资料。 1、查管理的规定、规范与程序。 2、查资质管理制度,是否与国家的法律法规和卫 生行政部门现行规定相符。 3、查看相关资料。

6.4.3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
6.4.3.1 实行卫生专业技术 人员岗前培训制 度。 【C】 1.有新员工岗前培训制度。 2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。 3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 【B】符合“C”,并 1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 3.有完整的岗前培训资料。 【A】符合“B”,并 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价,持续改进岗前培训工作。 6.4.3.2 【C】 1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 2.相关住院医师均知晓。 查看岗前培训大纲、教学计划、人员签到、考核 成绩、教学质量评价和岗前培训的效果评价等资 料,持续改进岗前培训工作。 查看相关资料。 查看岗前培训大纲、教学计划、人员签到、考核 成绩记录等完整资料。 查看相关制度及职能部门培训职责。

参加住院医师规范 化培训。

【B】符合“C”,并 1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员,负责该项工作。 2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。 【A】符合“B”,并 参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。 【C】 1.制定本院继续医学教育方案,实施卫生技术人员全员继续医学教育。 2.有职能部门负责具体组织实施。 3.有保障继续医学教育的资金投入。 4.有定期继续医学教育督导检查,持续改进工作,检查结果与科室、个人考核 挂钩。 5.有继续医学教育信息库,有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、 评价、考核等资料。 【B】符合“C”,并 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。 【A】符合“B”,并 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

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查看住院医师规范化培训的相关资料。 1、医院制定本院继续医学教育方案,实施卫生技 术人员全员继续医学教育。 2、查看继续医学教育组织机构,有职能部门负责 具体组织实施记录。 3、 保障资金投入, 完善继续医学教育的设备设施。 4、查看继续医学教育督导检查,持续改进工作记 录,检查结果与科室、个人考核挂钩。 5、查看继续医学教育信息库的完整资料。

6.4.3.3 实施卫生专业技术 人员继续教育制 度。

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6.4.4 加强重点专*ㄉ韬腿瞬排嘌醒Э拼啡搜“斡爰だ啤
6.4.4.1 加强重点专科的学 *ㄉ韬腿瞬排 养。 【C】 1.有临床重点专*ㄉ璺⒄构婊 2.有学科带头人选拔与激励机制。 3.有人才培养计划和人才梯队。 4.有临床重点专科培育与支持措施,包括经费投入等。 5.有卫生行政部门批准的临床重点专科。 【B】符合“C”,并 有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥1个。 【A】符合“B”,并 有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥2个。

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6.4.5 贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度, 上岗前有职业安全防护教育。
6.4.5.1 【C】 1.有职业安全防护应急预案。 查看相关预案、处理程序和措施、教育培训、监 测制度等资料,并且有职能部门负责职业安全管 理。

贯彻与执行《中华 人民共和国劳动 法》等国家法律法 规的要求,建立与 完善职业安全防护 与伤害的措施、应 急预案、处理与改 进的制度,上岗前 有职业安全防护教 育。

2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 3.有职业安全防护的教育培训。 4.有职业安全监测制度。 5.有职能部门负责职业安全管理。 【B】符合“C”,并 1.有员工的个人健康档案。 2.有高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案。

1、查看员工的个人健康档案。 2、查看高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监 测)记录档案。

【A】符合“B”,并 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价,制定改进 措施并得到落实。

主管的职能部门至少每年有1次监管记录、职业损 害根因分析、职业安全评价,制定改进措施并得 到落实。

五、信息与图书管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价
6.5.1 有以院长为组长的医院信息化建设领导体系,有负责信息管理的专职机构,建立各部门间的组织协调机制,制订信息化发展规划,有与信息化建设配套 的相关管理制度。
【C】 1.有院级信息化领导机构,有明确的职责并定期召开专题会议。 2.依据医院规模,设臵信息管理专职机构和人员。 6.5.1.1 建立以院长为核心 的信息化管理组织 及负责信息管理的 专职机构。 【B】符合“C”,并 1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议,每年至少1次, 有记录。 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 【A】符合“B”,并 不断完善信息使用和管理工作,运行良好,各部门对信息工作满意。 【C】 1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 1.查组织机构、职责和会议记录。 2.查机构、人员配置均满足工作要求。

1.查原始资料达到要求。 2.查相关协调方面的工作记录。

随机抽查使用部门对信息工作满意率达90%以上。 1.查中长期规划规划和年度计划。 2.查阅资料能保持一致性

6.5.1.2

制定信息化建设中 长期规划和年度工 作计划。

2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【B】符合“C”,并 规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。 【A】符合“B”,并 年度目标明确,量化可行,有追踪机制。 【C】 1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、 管理和信息资源共享的相关制 度。 2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 【B】符合“C”,并 根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 【A】符合“B”,并 有效执行,效果良好。

查规划内容包括要点中全部要求。

查阅资料看落实情况。 1.查阅相关制度能体现多部门参与和信息资源共 享。 2.查阅资料制度与信息化工作要求相适应。

6.5.1.3 有保障信息系统建 设、管理的规章制 度。

查阅有及时修订、完善的制度和资料。 现场察看执行和运行情况。

6.5.2 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息,为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
【C】 有医院管理信息系统(HMIS)和医院资源管理信息系统(HRP)以及相关子 系统(如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等)为医院管理提供全面 支撑,满足医院管理需求。 【B】符合“C”,并 有决策支持系统(DSS)。 【A】符合“B”,并 信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料,及时自动生 成各项相关的统计报表。 【C】 1.有临床信息系统(CIS),建立基于电子病历(EMR)的医院信息*台。 2.*台支持医院医护人员的临床活动,丰富和积累临床医学知识,并提供临床 咨询、辅助诊疗、辅助临床决策,以提高医疗质量和工作效率。 3.*台主要包括医嘱处理系统、 病人床边系统、 医生工作站系统、 实验室系统、 药物咨询等系统。 【B】符合“C”,并 1.规范临床文档内容表达,支持临床文档架构(CDA)。 2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 实地察看系统和各子系统建立、运行情况均能满 足医院管理需求。

6.5.2.1 管理信息系统应用 满足医院管理需 求。

实地察看演示达到要求。

随机调阅、抽查能做到。

6.5.2.2 临床信息系统应用 满足医疗工作需 求。

1.察看后台、终端,现场操作均建立和良好运行。 2.现场察看均能支持。 3.查阅*台、工作站各系统建立齐全、运行良好。

1.察看医生工作站相关内容建立、表达情况。 2.查看工作站均建立相关系统。

【A】符合“B”,并 信息系统符合《基于电子病历的医院信息*台建设技术解决方案》有关要求, 随机抽查符合国家标准要求。 符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

6.5.3 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照政府的要求,支持卫生信息的区域共 享和交换。
【C】 1.医院信息系统符合国家相关标准规范,具备信息集成与交互共享功能。 2.具备院内各部门、各科室的信息共享。 6.5.3.1 根据国家相关规 定,实现信息互联 互通、交互共享。 3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 【B】符合“C”,并 持续改进信息共享与交互质量。 【A】符合“B”,并 实现区域医疗信息共享和交换(电子数据上报、医院间的临床数据共享)。 查*三年资料,现场演示。 1.现场察看设备设施和配置均符合相关标准要 求。 2.查看后台及工作站均符合要求。 3.实地演示察看具备并满足要求。

查有持续改进信息共享与交互质量相关资料。

6.5.4 实施国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理,落实突发事 件响应机制,保证业务的连续性。
【C】 1.实施国家信息安全等级保护制度,有落实的具体措施。 2.有信息系统安全措施和应急处理预案。 3.信息系统运行稳定、安全,具有防灾备份系统,实行网络运行监控,有防病 毒、防入侵措施。 6.5.4.1 加强信息系统的安 全保障和患者隐私 保护。 4.实行信息系统操作权限分级管理,信息安全采用身份认证、权限控制(包括 数据库和运用系统)、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐 私。 【B】符合“C”,并 1.有安全监管记录,定期分析,及时处理安全预警,改进安全保障系统。 2.有信息安全应急演练。 【A】符合“B”,并 符合“B” ,并 1.查*三年原始资料、持续改进等资料。 2.查有针对性的应急演练资料。 1.查制度、措施。 2.查阅安全措施到位,有针对性的预案。 3.现场察看设备、设施和具体措施均达到要求。 4.查看制度、控制措施、分级管理等能达到规范 要求。

信息系统安全保护等级不低于第二级。 【C】 1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 3.有信息系统软件更新、增补记录。 4.有信息值班、交接班制度,有完整的日常运维记录和值班记录,及时处置安 全隐患。 6.5.4.2 加强信息系统运行 维护。 【B】符合“C”,并 1.有信息系统运行事件(如系统瘫痪)相关的应急预案并组织演练,各部门各 科室有相应的应急措施,保障全院运营,尤其是医疗工作在系统恢复之前不 受影响。 2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 【A】符合“B”,并 有完善的监控制度与监控记录,及时处理预警事件,定期进行信息系统运行 维护评价和改进方案,并组织落实。

现场检查安全保护等级满足要求。

1.查相关管理和维护、技术文档管理记录、资料 齐全。 2.查变更、发布、配置管理等制度、原始记录、 资料。 3.查相关资料做到及时更新、增补。 4.查阅相关管理、操作、值班、处置等原始记录。

1.查阅相关演练、保障全院运营的原始资料。 2.查持续改进的方案和措施。

查监控制度与监控、系统运行维护评价和改进的 相关资料。

6.5.5 有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队,应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
【C】 根据医院规模和信息化建设需求,有信息化建设及运行维护的年度预算。 6.5.5.1 信息化建设有经费 保障。 【B】符合“C”,并 信息建设年度预算执行良好。 【A】符合“B”,并 加强信息建设经费审计与监管,保障投入效益。 6.5.5.2 信息系统专职技术 人员配置合理并有 专业培训。 【C】 1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 2.岗位设置合理,岗位职责、技术等级明确,形成技术梯队。 3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 1.查人员配置能满足要求。 2.查看信息管理部门内部建设、合理分工、梯队 建设等均满足功能实现的要求。 3.查相关培训、授权审批、考核、制度、资料均 齐全。 查相关资料,听取汇报。 查相关资料能能反映预算得到良好执行。 查医院财务年度预算计划。

【B】符合“C”,并 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。 【A】符合“B”,并 对专职技术人员加强监管,有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

查培训计划、内容、学时、证书等资料达到要求。

查相关资料、记录均完整、齐全。

6.5.6 建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯。
【C】 1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集, 至少应满足第 七章所列出指标数据的要求。 2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。 6.5.6.1 【B】符合“C”,并 查看相关资料 查看相关资料

建立医院运行与医 1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理,对存在的问题与缺陷有记录,有改进 疗业务指标体系, 措施。 定期进行分析、检 查、改进管理工作。 2.根据医院工作需要定期报告。 【A】符合“B”,并 1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评
价。

查看相关资料

2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善,并取得良好效果。

6.5.7 根据临床、教学、科研和管理的需要,有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源 的利用率。
【C】 6.5.7.1 图书馆基本设置和 藏书数量能满足临 床科研教学需求, 能提供网络版医学 文献数据库检索服 务。 1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。 2.藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于1000册/百名卫技人员。 【B】符合“C”,并 提供网络版医学文献数据库检索服务。 【A】符合“B”,并 开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率。 听取汇报,现场检查、查阅资料均能做到。 1.查医学图书馆相关制度。 2.实地察看藏书数量达到要求。 3.现场察看相关设备、设施及专业工具齐全。 查看记录、资料,实时演示达到要求。

六、财务与价格管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价
6.6.1 执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规, 财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。
【C】 1.根据相关法律法规的要求,制订健全医院财务管理制度,并根据政策法规变 动情况及时更新。 2.实行“统一领导,集中管理”的财务管理体制,医院财务活动在院长及总会 计师领导下,由医院财务部门集中管理。 3.有内部监督制度和经济责任制。 6.6.1.1 执行相关法律法 规,财务管理制度 健全,财务管理体 制和机构设置合 理。 4.有月度、季度、年度财务报告。 5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。 6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。 【B】符合“C”,并 1.定期开展财务管理制度的培训与教育,对更新后财务管理制度有培训的记 录。 2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合,日常监督与专项检查相结合, 并接受上级有关部门监督。 【A】符合“B”,并 1.无违法违规案件,无“小金库”。 1、财务管理制度每年至少开展 1 次培训与教育, 财务管理制度更新应随时培训与教育,查看培训 记录相关资料。 2、医院应建立完善的财务监督制度,并有落实资 料。 1、查看相关资料,实地调查。 2、至少每季一次有财务管理总结分析报告,财务 1、查看完善实用的医院财务管理制度,并根据政 策法规变动情况及时更新。 2、落实“统一领导,集中管理”的财务管理体制。 3、查看财务内部监督制度和经济责任制,并有落 实记录。 4、查看月度、季度、年度财务报告。 5、查看年度财务报告按规定经过注册会计师审 计。 6、询问财务相关人员是否知晓本部门、本岗位的 制度要求。

2.有定期财务管理总结分析报告,持续改进财务工作。 【C】 1.财务人员配置到位,会计人员持证上岗。 2.各级各类人员有明确的岗位职责。 6.6.1.2 财务管理人员配置 合理,岗位职责明 确。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”,并 1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以 上经历。 2.有人员业务培训计划和执行记录。 【A】符合“B”,并 重要岗位有轮转机制,转岗前进行新岗位上岗培训。

管理工作得到持续改进。 1、查财务人员配置符合财务管理规定,查会计人 员上岗证。 2、查看财务各级各类人员岗位职责。 3、询问财务相关人员知晓本部门、本岗位的履职 要求。

1、查看财务部门负责人资质。 2、查看完善的人员业务培训计划和执行记录。 查看重要岗位轮转制度并按规定落实,完善转岗 前进行新岗位上岗培训资料。

6.6.2 有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。
【C】 1.有经济活动决策机制和程序。 6.6.2.1 公立医院应有规范 的经济活动决策机 制和程序,实行重 大经济事项集体决 策制度和责任追究 制度。 2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 【B】符合“C”,并 1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。 2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。 【A】符合“B”,并 1.对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计,向职代会报告。 2.医院实行总会计师制。 查看完整的相关资料 1、查看医院经济活动决策制度和管理程序规定。 2、查看医院重大经济事项集体决策制度和责任追 究制度。 1、医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制 体现权限管理、分级负责。 2、抽查重大经济项目的立项论证报告。

6.6.3 实行成本核算,降低运行成本。控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益
【C】 1.有成本管理相关制度。 2.加强成本控制,建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度,采取有效措 施,控制成本费用支出。 3.有专职成本核算人员负责成本核算工作,有岗位职责。 1、查看完善的成本管理相关制度。 2、查看相关制度及有效措施,成本费用支出得到 明显控制。 3、有专职人员负责,岗位职责明确。

6.6.3.1 实现成本核算,降 低运行成本。

【B】符合“C”,并 1.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、 床日和诊次成本核算。 2.按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。 【A】符合“B”,并 根据成本分析报告,向医院管理层提交相关建议,控制成本费用支出,提高 医院成本效益。 【C】 1.有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。 2.严格控制对外投资, 对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级 有关部门批准,并进行专项监督管理。 3.有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度,非流动负 债按规定审批。

1、查看各类成本核算资料。 2、查看成本核算的相关分析报告。

查看医院管理层能根据成本分析报告,改进管理 方法,控制成本费用支出,提高医院成本效益的 记录。 1、查看相关制度。 2、对外投资经过充分论证并获上级有关部门批 准,并有专项监督管理的完善资料。 3、查看相关制度及非流动负债审批手续资料。

6.6.3.2

控制医院债务规 模,加强资产管理, 提高国有资产使用 【B】符合“C”,并 效益。 有对医院资产管理的监管机制,定期分析评价,国有资产保值增值。 【A】符合“B”,并 有根据监管评价建议,持续改进资产管理工作,资产负债率、流动比率、速 动比率等指标控制在合理范围内。

查医院资产管理的监管制度,至少每年分析评价 资产情况,保障国有资产保值增值。 查看根据监管评价建议,使各种比率控制在合理 范围内的相关资料。

6.6.4 全面落实价格公示制度,提高收费透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准确。
1、有具体管理部门负责价格管理工作,查看相应 【C】 制度及落实情况。 1.有价格管理部门,制订和落实相应制度。 2、考核价格管理专(兼)职人员相应的岗位职责, 2.有价格管理专 (兼) 职人员和相应的岗位职责, 能够正确掌握医药价格政策。 其能够正确掌握医药价格政策。 【B】符合“C”,并 合理配置价格管理人员,满足工作需要。 【A】符合“B”,并 有价格管理人员考核相关制度和记录。 6.6.4.2 健全、完善的医院 【C】 1.全面落实价格公示制度,提高收费透明度。 2.有明确的价格管理工作流程。 合理配置价格管理人员,价格管理落实到位,满 足工作需要。 查看完整的相关制度和记录。 1、医院建立完善的价格公示制度,现场查看价格 公示情况。 2、查看价格管理工作流程。

6.6.4.1 按照有关政策规 定,合理配置医院 价格管理部门和人 员。

内部医药价格管理 机制和医药价格管 理制度。

3.有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。 4.有医药收费复核制度与监管措施。 【B】符合“C”,并 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度,持续改进和优化 价格管理工作质量与流程。 【A】符合“B”,并 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管,监管结果纳入科室考核。 【C】 1.根据国家有关规定调整价格,准确维护医药价格数据库信息。 2.有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提供价格咨询服 务。

3、查看医院内部医药价格管理机制和价格管理制 度。 4、查看医药收费复核制度与监管措施。 医院价格管理不断完善,价格管理工作质量与流 程得到持续改进和优化。 查看每季至少一次对各部门、各科室的价格执行 情况进行监管,监管结果纳入科室考核的资料。 1、根据国家有关规定,随机抽查价格调整落实情 况。 2、医药价格信息管理系统有保障制度和措施,并 随时能提供价格咨询服务。 3、查看价格投诉处置机制和处理程序,查看价格 投诉记录及处理的相关资料。 1、查医院内部价格监督自查制度,抽查 10 份出 院患者医药费用清单,保障出院患者医药费用复 核落实到位,及时纠正不规范收费行为。 2、查看价格投诉分析报告及整改意见资料。

6.6.4.3 积极开展并不断改 进医院内部价格管 理工作。

3.有价格投诉处置机制和处理程序, 有专人负责价格投诉处置工作, 处理及时。 【B】符合“C”,并 1.开展医院内部价格监督自查,出院患者医药费用复核落实到位,及时纠正不 规范收费行为。 2.有价格投诉分析报告,提出整改意见。 【A】符合“B”,并 落实整改措施,持续改进价格管理工作,无违规收费。

查看完整的相关资料。

6.6.5 执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
6.6.5.1 公立医院应按照相 关规定建立详细的 药品及高值耗材采 购制度和流程,有 严格管理和审批程 序。 【C】 1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。 2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购,做到公开、公正、透明。 【B】符合“C”,并 职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。 1、查看药品及高值耗材采购管理制度和管理流 程。 2、查看所有招标的完整相关资料。 查管理制度及审批程序,各抽查5项目录外药品及 高值耗材采购情况。

【A】符合“B”,并 无相关违规违纪违法事件。

查看主管部门对招标采购工作进行全程监督管理 的制度及落实记录,确保无违规违纪违法行为。

6.6.6 建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审*峁栽撼じ涸稹
【C】 1.有医院内部审计制度。 6.6.6.1 建立与完善医院内 部控制,实施内部 和外部审计制度, 有工作制度与计 划,对医院经济运 行进行定期评价与 监控,审*峁 院长负责。 2.有医院内部审计机构及专职的审计人员,有明确的岗位职责。 3.有年度审计计划,对医院有关部门和项目进行内部审计。 【B】符合“C”,并 医院年度财务报告按规定经注册会计师审计,有注册会计师签发“医院年度 财务审计报告”。 【A】符合“B”,并 1.医院对审计报告相关意见和建议有整改的措施及成效追踪。 2.向职工代表大会报告审计工作情况。 1、查阅整改的措施及成效追踪记录。 2、查阅职工代表大会报告审计工作情况的资料。 查阅“医院年度财务审计报告” 。 1、查看医院完善的内部审计制度。 2、有独立的内部审计机构及专职的审计人员,有 明确的岗位职责。 3、查看年度审计计划,对管财、管物等相关部门 和项目应进行内部审计;对采购项目全过程、重 大经济事项进行专项审计与监督。

6.6.7 按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评。
【C】 1.建立健全预算管理制度,包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和 考核等制度。 6.6.7.1 按照预算管理制 度,编制医院年度 预算。 2.医院所有收支全部纳入预算管理,实行全面预算管理。 【B】符合“C”,并 按规范程序进行预算编制、审批和调整。 【A】符合“B”,并 有定期进行预算制度执行情况进行监管,提高预算管理水*。 查看预算制度执行情况监管资料,预算管理水* 逐年不断提高。 1、查阅相关制度。 2、查看完整的落实资料。

查看预算编制、审批和调整的资料。

【C】 1.医院严格执行批复的预算,并将预算逐级分解,落实到责任科室和责任人。 2.定期进行预算执行结果的分析和考核。 3.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。 6.6.7.2 严格执行预算,加 强预决算管理和监 督。 4.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。 【B】符合“C”,并 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务 综合考核内容,定期进行考核。 【A】符合“B”,并 1.有预算执行情况分析报告和相关的改进措施,加强预算管理。 2.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。

1、查看预算编制执行情况及预算分解资料。 2、查看执行结果的分析和考核资料。 3、查看财政部门审核的年度决算报告。 4、及时调整财政部门对决算批复意见的有关数 据。

查看完整的落实资料。

1 、查看预算执行情况分析报告和相关的改进措
施,加强预算管理。 2、查预算考核结果与年终内部收入分配挂钩记 录。

6.6.8 内部收入分配以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩。
【C】 1.有绩效工资管理制度。 2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 6.6.8.1 医院有绩效工资管 理制度,明确规定 个人收入不与业务 收入直接挂钩。 3.相关人员知晓医院分配方案。 【B】符合“C”,并 1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。 2.有持续改进内部收入分配制度,体现公*公正的事例。 【A】符合“B”,并 1.有绩效工资管理制度。 2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 查阅职工代表大会讨论通过记录。 1、现场查看综合绩效考核是否突出医德医风、技 术能力、服务质量和数量等。 2、查阅制度及体现公*公正的事例。 1、查阅绩效工资管理制度。 2、绩效考核管理制度个人收入不与业务收入直接 挂钩。 3、随机询问相关人员是否知晓医院分配方案。

3.相关人员知晓医院分配方案。

七、医德医风管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价

6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、拒诊患者。
【C】 1.有医德医风管理组织体系,有职能部门负责管理与考评。 6.7.1.1 医院有负责医德医 风管理的组织体 系,有明确的职能 部门负责医德医风 管理与考核。 2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。 3.有医德医风考评方案和量化标准。 4.定期对医务人员进行考评。 【B】符合“C”,并 有完整规范的医德考评档案。 【A】符合“B”,并 通过考评推动医德医风建设,改善服务质量。 【C】 1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中,有医德医风要求。 6.7.1.2 将医德医风的要求 纳入各级各类医务 人员和窗口服务人 员的岗位职责。 2.有岗位职责与行为规范的教育培训。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”,并 有各级各类人员履职督查和考核。 【A】符合“B”,并 根据监督检查结果,提出改进措施并落实。 6.7.1.3 文明行医,严禁推 诿、拒诊患者。 【C】 1.查相关制度,通过病人了解均做到。 1.严格执行首诊负责制、 危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度, 文明行医, 2.抽查工作人员均掌握核心制度、相关规定。 严禁推诿、拒诊病人。 查督查、整改及落实等原始资料。 查医院或部门开展的督查和考核资料原始。 1.查岗位职责中均体现医德医风的具体要求。 2.查教育培训计划、内容、时间、参加人员等资 料。 3.抽查10名工作人员对医德医风要求均掌握。 听取汇报,社会调查其工作效果进行判断。 抽查医德档案(纸质或电子)均完整可信。 1.查医院文件、相关制度、主管部门职责均做到。 2.查有多部门协调机制措施。 3.查阅方案、量化考核标准。 4.查*三年定期考核资料能定期开展考评工作。

2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。 【B】符合“C”,并 对上述工作督导检查,其结果纳入医务人员医德考评。 【A】符合“B”,并 根据监督检查结果,提出改进措施并落实。 查督查及整改、落实的原始资料。 查督导和医德考评等资料。

6.7.2 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
【C】 1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。 2.医德考评结果在本院内公示,征求意见。 6.7.2.1 建立医德医风建设 规章制度、奖惩措 施并认真落实。 3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定 期考核等直接挂钩。 【B】符合“C”,并 有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。 【A】符合“B”,并
落实奖惩,医德医风建设有成效,有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并 落实。

1.查相关制度均建立。 2.查*三年相关资料均符合要求。 3.查*三年相关资料均做到。

查相关资料反映考评结果多部门共享、运用的资 料。

查相关原始资料、图片、证书看落实情况。

6.7.3 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
【C】 1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。 6.7.3.1 有制度与相关措施 对医院及其工作人 员不得通过职务便 利谋取不正当利益 的情况进行监控与 约束。 2.对全体员工,尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。 3.有廉洁自律工作的自查和督查。 4.有职能部门负责监管。 【B】符合“C”,并 1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。 2.对存在问题和隐患有分析及反馈,有改进措施。 1.查重点岗位、人员轮岗、交流等制度、规定。 2.查有分析及反馈、整改等相关资料。 1.查医院廉洁自律相关制度、规范、要求。 2.查党办、纪委、监察等部门开展相关工作的原 始资料,包括廉洁自律、警示教育计划、内容、 人员等。 3.查阅相关自查、督查的资料。 4.查主管部门监管的资料。

【A】符合“B”,并 监督管理有成效,无违法违规违纪案例。

了解工作成效,无违规违纪案例发生。

6.7.4 开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
【C】 1.开展医院文化调研活动。 2.有医院文化建设方案或计划。 6.7.4.1 开展医院文化建 设。 3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。 【B】符合“C”,并 有指定部门负责文化建设工作,有具体落实措施。 【A】符合“B”,并 医院文化建设有成效,促进医院发展。 【C】 1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念(如开展“优质 护理服务”、“志愿者活动”等)。 6.7.4.2 建立以病人为中心 导向、根植于本院 服务理念,并不断 物化的特色价值趋 向、行为标准。 2.有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。 【B】符合“C”,并 1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。 2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。 【A】符合“B”,并 1.医院在该地区社会评价高。 2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。 1.通过主管部门、社会监督员和患者了解。 2.查看被表彰的国家级相关资料、证书。 1.现场查看,随机询问。 2.查看被表彰的文件、资料、证书等。 1.听取汇报,查阅资料。 2.查相关培训教育计划、课件、时间、参训人员, 随机抽查医务人员知晓率达到要求。 查各种文化建设促进医院发展的成果资料。 责任部门明确,查具体落实资料。 1~3查阅相关计划、方案和材料均做到。

八、后勤保障管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价

6.8.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要。
【C】 1.后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,岗位职责明确,体现“以病人 为中心,为医院职工服务”的理念”,满足医疗服务流程需要。 2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。 【B】符合“C”,并 后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 【A】符合“B”,并 患者、员工对服务工作满意度高。 1.查相关保障管理制度、后勤职能部门、各班组 岗位职责均建立。 2.抽查后勤人员100%知晓,查定期培训计划、内 容、参加人员、考核情况。 现场查看、了解临床、医技等部门。

6.8.1.1 后勤保障管理组织 机构健全,规章制 度完善,人员岗位 职责明确。后勤保 障服务坚持“以病 人为中心”,满足 医疗服务流程需 要。

查测评资料、走访、满意度≥85%。

6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。
【C】 1.有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证 上岗。 2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。 【B】符合“C”,并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”,并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保*踩⒂行颉⒌轿唬薨踩鹿省 3.节能降耗工作有成效。 【C】 1.物流系统完善,有专职部门负责。 2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程,记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 【B】符合“C”,并 1.依据使用部门业务需求和意见,制定物资采购计划。 1.查各操作规范齐全、真实,人员配备合理,抽 查职责均掌握,按规定 100%持证上岗。 2.现场察看警示标识、操作规范、原理图规范醒 目,水、电、氧、锅炉等重要岗位均独立 24 小时 值守。 3.查有规范的运行检查、维保记录、台账均齐全。 4.查记录、方案、处理记录。 5.查有针对性、可行的预案,组织演练的资料, 包括计划、内容、时间、人员考核结果等。 查相关资料、方案及落实情况。 1.查相关资料、持续检查整改的资料。 2.*三年无安全事故。 3.有资料反映工作确有成效。

6.8.2.1 水、电、气等后勤 保障满足医院运行 需要。严格控制与 降低能源消耗,有 具体可行的措施与 控制指标。(★)

6.8.2.2 有完善的物流供应 系统,物资供应满 足医院需要。

1.查组织机构、制度、工作职责。 2.查阅物资各环节管理及工作记录。 3.现场查看实物,查阅预案具有针对性。

1.查阅*三年采购计划。

2.有物资下送科室相关制度并严格执行。

2.查下送制度及执行情况。

【A】符合“B”,并 定期征求各部门意见,开展物流工作追踪与评价,并持续改进。

查资料、听反映能做到持续改进。

6.8.3 为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。
【C】 1.根据医院规模,有专职部门和人员负责医院膳食服务。 2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 3.若实施膳食“服务外包”的,医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的 设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求,并具有政府监管部门的证明文 件。 4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 【B】符合“C”,并 1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序,保障食品安全,满 足供应,开展监管评价。 2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 【A】符合“B”,并 定期征求就餐人员意见,开展膳食服务追踪与评价,并持续改进。 【C】 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范,符合卫生管理要 求。 2.有食品留样相关制度。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”,并 1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 2.有监管评价及相关记录。 【A】符合“B”,并 根据监管情况改进食品卫生管理。 6.8.3.3 【C】 1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 1.查机构、人员均符合要求。 2.查管理制度和岗位责任齐全。 3.查外包单位相关资质,现场查看符合国家相关 法规。 4.抽查相关工作人员100%知晓。 1.查监管组织和制度,开展监管评价和改进的原 始资料。 2.查资料,看现场。 查相关服务追踪与评价、持续改进的资料。

6.8.3.1 有专职部门或专人 负责医院膳食服 务,并建立健全各 项食品卫生安全管 理制度和岗位责 任。

6.8.3.2 食品原料采购、仓 储和食品加工规 范,符合卫生管理 要求。

1.查资料,看现场分区、流程均符合要求。 2.查留样制度。 3.抽查工作人员知晓率100%。

1.查保障相关制度、规范能够得到落实的措施。 2.查记录、台账。

查持续改进资料。 1.查有可行性的应急预案。 2.抽查人员均知晓、掌握应急职责与应急流程。

有突发食品安全事 件应急预案。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 【B】符合“C”,并 有根据预案开展的应急演练,有记录、有总结和改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进措施得到落实。 查相关的真实资料。

查持续改进资料。

6.8.4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。
【C】 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。 3.有专人负责医疗废物和污水处理工作,上岗前经过相关知识培训合格。 【B】符合“C”,并 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 【A】符合“B”,并 有根据监管情况的改进措施并得到落实。 【C】 1.有安全防护规定。 2.工作人员经过相关培训合格。 6.8.4.2 工作人员的安全防 护符合规定。 【B】符合“C”,并 有安全防护的监管和完整的监管资料。 【A】符合“B”,并 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常,有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常,有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求,污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”,并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 查定期或不定期开展的相关监管资料。 1.查制度和岗位职责齐全。 2.现场查看设施、设备符合要求。 3.查相关资料、排班表、上岗培训及合格证书等 资料。 现场查看主管部门监管评价等原始资料、记录。

6.8.4.1 建立健全医疗废物 和污水处理管理规 章制度和岗位职 责。

查持续整改及落实的资料。 1.查放射、核医学、锅炉等安全防护符合规定要 求。 2.查培训及上岗证均合格。

查持续改进及落实的资料。 1.现场查看设施、设备符合规范要求,查运行日 志、记录。 2.现场检查运转正常、符合要求。 3.查环保部门评价达到合格要求。 提供主管部门的相关监管资料。

6.8.4.3 医疗废物处置和污 水处理符合规定。 (★)

【A】符合“B”,并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。

1.查监管改进措施及落实情况的原始资料。 2.*三年无事故发生。

6.8.5 安全保卫组织健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范。
【C】 1.安全保卫组织健全。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 【B】符合“C”,并 安全保卫人员经过相应的技能培训。 【A】符合“B”,并 有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成效。 【C】 1.有安全保卫应急预案。 2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 【B】符合“C”,并 定期(至少每年一次)组织演练。 【A】符合“B”,并 有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 1~3.查安全管理组织、人员、制度、职责均达到 要求。 4.抽询安保人员知晓率100%。

6.8.5.1 安全保卫组织健 全,制度完善;保 卫科人员配备结构 合理,岗位职责明 确。

查相应技能培训原始资料。 查有明确管理部门,定期检查、整改的原始资料。 1.查有针对性、可行性的应急预案。 2.抽查5名人员知晓率100%。 查有针对性原始资料,包括演练计划、内容、人 员等。 查评价和整改、落实的资料。

6.8.5.2 有应急预案,定期 组织演练。

6.8.6 重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。
【C】 1.各种安全保卫设备设施配置完好,满足管理要求。 2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 3.有视频监控系统应用解决方案,在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等)安装视频监控设施,有完善的防盗监控系 统。 4.视频监控室符合相关标准,有严格管理制度。 5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。 【B】符合“C”,并

6.8.6.1 安全保卫设备设施 完好,重点环境、 重点部位安装视频 监控设施,监控室 符合相关标准。

1.现场查看设备设施配置均满足要求。 2.查网络信息库和设备设施清单等相关资料。 3.现场查看及监控中心调阅满足要求。 4~5.现场查看,查阅制度、职责及相关资料均 满足要求。

1.现场查看符合要求。

1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。 2.医院有一定维护能力或外包服务,做到在出现故障时,能在1小时内现场响 应,并保证故障现场解决时间降低到2小时。 3.有完整的监管记录和维护记录。 【A】符合“B”,并 监控设备设施完好率100%,监控安全有效。 【C】 1.有视频监控资源使用有制度与程序,有明确的隐私保护规定。 2.进行24小时图像记录,保存时间至少不少于30天。 3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能,时间误差应在30秒以内。 6.8.6.2 合理使用视频监控 资源。 【B】符合“C”,并 1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到位。 3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 【A】符合“B”,并 1.视频监控资源保存真实、完好、有效,在规定时限内无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。

2.查*三年值班、维护等原始记录,均能确保医 院正常工作开展。

现场查看达到要求。 1.查相关制度、规定与工作程序。 2.查相关规定均满足要求。 3.现场查看,调阅达到要求。 4.现场查看,调试符合要求。 1.查资料,走访病区和相关部门、人员均做到。 2.现场查看符合要求。 3.查相关资料符合要求。 1.现场调试,调阅达到要求。 2.查监管、整改、落实等资料。

6.8.7 医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职 6.8.7.1 消防安全管理。 (★) 工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、 季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。 5.消防通道通畅,防火器材(灭火器、消防栓)完好,防火区域隔离符合规范 要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管,有监管记录。 1.查相关制度、资料和可行性的应急预案(包括 组织、人员、通讯、设施、流程图、处置路径等) 。 2.查院安全组织等相关资料。 3.查*三年原始资料(包括新员工、全员培训计 划及培训的针对性) 。 4.查原始记录、资料。 5.现场查看均符合规定要求。 6.现场查看安保消防监管及资料均符合要求。

【B】符合“C”,并 1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾 的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”,并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 【C】 1.有管理制度和管理人员岗位职责。 2.有操作规程,专人负责,作业人员持证上岗,有相关操作记录。 3.有维护、维修、验收记录。 6.8.7.2 加强特种设备管 理。 4.年检合格,并公示年检标签。 【B】符合“C”,并 1.定期进行培训教育,有三级安全教育卡。 2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料,有监管记录。 【A】符合“B”,并 特种设备完好率100%。 【C】 1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。 2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求,经过相应培训,取得相应资质。 3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料,帐物相符。 4.有相应的危险品安全事件处置预案,相关人员熟悉预案及处置程序。 6.8.7.3 加强危险品管理。 【B】符合“C”,并 1.加强危险品监管,重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危 险设施。 2.定期进行巡查,专人负责,有相关记录。 【A】符合“B”,并 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 查主管部门监管、整改、落实等资料。 1.现场查看相关设施、场所,查阅监管资料符合 要求。 2.查相关原始资料。 1.查组织、部门和人员制度、职责等资料齐全。 2.查培训资料及资质证书等。 3.查有相关资料均完整。 4.查预案,抽查工作人员均熟悉、掌握。 现场检查、测试均完好。 1.查*三年培训教育资料。 2.查主管部门相关资料、监管记录切实做到。 实地查看均符合要求。 1.查制度、职责、相关资料均齐全。 2.查压力容器、电梯、供电、锅炉等操作规范, 查上岗证、工作台账记录均完整、符合要求。 3.查维护、维修、验收等资料。 4.现场检查符合要求。 1.查特殊部门演练资料(如病区、仓库、配电房、 氧气站、信息中心、医技部门等) 。 2.查资料,抽查相关工作人员知晓情况。 3.查资料符合要求均落实到位。

6.8.8 后勤相关技术人员持证上岗,按技术操作规程工作。
【C】 6.8.8.1 遵守国家法律、法 规要求,相关岗位 操作人员应具有上 岗证、操作证,且 操作人员应掌握技 术操作规程。 1.遵守国家法律、法规要求,相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证,法律、 1. 查相关岗位操作人员培训证明、 上岗证等资料。 2.抽查工作人员均掌握技术操作规程。 法规无特别要求的其他非专业特殊工种,经相关省级行业协会的培训合格。 2.操作人员均掌握技术操作规程。 【B】符合“C”,并 定期参加或举办相关教育培训活动。 【A】符合“B”,并 有对相关人员进行监管考核机制,有监管和考核记录。 查阅相关资料切实做到。 查相关培训教育的原始资料。

6.8.9 医院环境卫生符*郎硕臀扪桃皆旱南喙匾螅阑⒂不⒙袒锏揭皆夯肪潮曜家螅颊咛峁┪萝啊⑹媸实木鸵交肪场
【C】 1.有爱国卫生运动委员会,有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作,制订 6.8.9.1 环境卫生符* 卫生运动和无烟医 院的相关要求,环 境美化、绿化,道 路硬化,做到优美、 整洁、舒适。 环境卫生工作计划并组织实施。 2.医院环境优美、 整洁、 舒适, 符*郎硕被岷臀扪桃皆合喙匾蟆 【B】符合“C”,并 有上述工作的监管,制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 【A】符合“B”,并 医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。 查表彰或获奖资料。 查监管部门相关制度、措施、改进等资料。 1.查文件、组织、制度及实施的资料均齐全。 2.现场查看符合要求。

6.8.10 对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
【C】 1.有主管职能部门与专人负责全院(含临床、医技、后勤)外包业务管理,制 6.8.10.1 制订医院外包业务 管理制度。 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。 2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务,以及服务 的内容和标准。 3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 【B】符合“C”,并 1、 查监督考核等原始资料。 1.查管理组织、相关制度、监管、落实等。 2.查阅合同等资料服务的内容和标准均明确 3、查项目评估和审核制度、程序等均做到。

1.有外包业务的监督考核机制。 2.有考核记录,对违约事实根据合同落实违约责任。 3.能根据实际情况(如政策法规、功能任务变化等)定期与外包业务承包者进 行沟通和协商,必要时修订外包合同。 【A】符合“B”,并 1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。 2.有年度外包业务管理的内部审计报告。 3.有改进外包业务质量的机制与案例。

2、 查原始资料均落实。 3、听取汇报、查看资料。

1、查年度质量安全评估报告均建立。 2、查原始资料。 3、听取汇报、查看资料。

九、医学装备管理
评审标准
管理。
6.9.7.1 加强医用 耗材(包括植入 类耗材)和一次 性使用无菌器械 管理。 【C】 1.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及 相关记录(采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等)。 2.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采 购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、 生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等,确保能够追溯至每批产品 的进货来源。 3.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。 4.有不良事件监测与报告制度与程序。 【B】符合“C”,并 1.职能部门职责明确,对高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械 采购与使用情况监督检查。 2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。 1.相关职能部门明确职责,对高值耗材(包括植 入类耗材)和一次性使用无菌器械的采购与使用 情况应至少每季 1 次监督检查并有记录。 2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记 录。 1.医院应健全医用耗材(包括植入类耗材)和一 次性使用无菌器械管理制度与程序(至少包括: 采购制度、验收储存制度、溯源管理制度、档案 管理制度、销毁制度等) 。 2.查完整的采购记录,确保能够追溯至每批产品 的进货来源。 3.医院应建立完善的医用耗材(包括植入类耗材) 和一次性使用无菌器械的领取及使用的管理程序 与记录。 4.有不良事件监测与报告制度与程序。

评审要求

评审方法

评价

6.9.7 加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的

【A】符合“B”,并 有监管情况与不良事件的分析报告,有改进措施并得到落实。

每年至少 1 次应有监管情况与不良事件的分析报 告,有改进措施并得到落实。

十、院务公开管理
评审标准 评审要求 评审方法 评价

6.10.1 按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定,医院应向社会及患者公开信息。
【C】 1.医院有信息公开工作制度与程序。 2.有“院务公开领导小组”,有指定部门负责院务公开工作,有明确的工作职 责。 6.10.1.1 医院有信息公开管 理部门、工作制度 与程序。 3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗 位职责、处理程序。 【B】符合“C”,并 1.院务公开纳入年度工作目标管理。 2.根据实施情况,及时更新信息公开制度及流程。 【A】符合“B”,并 1.有院务公开的考评资料和改进措施。 2.多部门协作机制有效,保证工作持续改进。 【C】 向社会公开的主要内容有:医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费 6.10.1.2 按照有关规定,明 确应当公开的信 息。 信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。 【B】符合“C”,并 查阅证实信息已经按照要求予以公开的相关资 料。 查阅向社会公开的主要内容是否全面落实。 1、查阅院务公开的考评资料和改进措施记录。 2、建立有效的多部门协作机制,保证工作持续改 进。 1、查阅年度工作目标管理文件资料。 2、信息公开应建立及时更新制度及管理流程。 1、查看医院信息公开工作制度与程序。 2、查阅相关文件及工作职责。 3、询问信息公开工作部门人员是否熟悉信息公开 相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、 处理程序。

有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。 【A】符合“B”,并 查资料、看公开信息。 信息公开工作部门对公开的信息进行监管,及时更新有关信息。 【C】 向患者提供医疗服务中所使用的药品、*及其制品、医用耗材和接受医疗 服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应 6.10.1.3 向患者提供查询服 务或提供费用清 单。 的费用清单。 【B】符合“C”,并 有相关资料证实上述规定已经执行。 【A】符合“B”,并 患者对提供的服务满意度高。 【C】 有便于公众知晓的多种方式公开信息,如医院网站、公告或者公开发行的信 息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单 位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸 6.10.1.4 通过便于公众知晓 的方式公开信息。 屏等场所或设施等。 【B】符合“C”,并 有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。 【A】符合“B”,并 社会评价对公开方式与公开内容满意。 查公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调 查资料。 查资料并现场抽查多种方式公开信息的技术能 力。 征询患者对医院提供的信息公开服务满意度≥ 90%。 查资料并现场抽查信息公开的技术能力。 医院能随时提供医疗服务中的名称、数量、单价、 金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应 的费用清单。

征询社会评价对医院提供的信息公开服务满意度 ≥90%。

6.10.2 按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作。
【C】 院务公开内容明确,至少有以下项目:医院重大决策事项、运营管理、人事 管理、领导班子和党风廉政建设情况等。 6.10.2.1 院务公开内容完 整,信息发布及时。 【B】符合“C”,并 查信息发布登记是否完整。 有完整的信息发布登记。 【A】符合“B”,并 查资料并现场抽查。 院务公开内容符合要求,信息发布及时、真实、准确。 查院务公开内容是否全面落实,并询问10位医护 人员是否知晓院务公开的主要内容。

6.10.3 动员广大职工充分行使民主权利,积极参与院务公开。
【C】 1.有多种形式方便职工获取公开的信息。 2.鼓励职工监督院务公开工作,通过座谈会、网络信息交流、职代会等多种途 6.10.3.1 广大职工充分行使 民主权利,积极参 与院务公开。 径听取职工意见。 【B】符合“C”,并 有院务公开的效果评价,改进院务公开工作。 【A】符合“B”,并 通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议,改进医院管理工作。 每季至少1次开展院务公开的效果评价,改进院务 公开工作的记录。 1、现场查看职工获取公开的信息形式多样,获取 方便。 2、医院有通过座谈会、网络信息交流、规范职代 会等多种途径听取职工意见的记录。

查征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与 建议,改进医院管理工作的范例。

十一、医院社会评价
评审标准 评审要求 评审方法 评价

6.11.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量。
【C】 1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。 6.11.1.1 医院定期收集院 内、外对医院服务 的意见和建议、并 以此为动力,改进 工作,持续提高医 院服务质量。 2.有指定部门负责本项工作,职责明确。 【B】符合“C”,并 职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈,有持续改进措施并得到落 实。 【A】符合“B”,并 查有成效的持续改进资料。 持续改进有成效。 查*三年相关持续改进措施及落实的资料。 1.查制度、措施,听取汇报等渠道。 2.查组织、职责等资料。

6.11.2 按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动。
【C】 1.查满意度测评体系资料和开展社会评价活动资 1.建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。 6.11.2.1 根据患者的服务流 程,设计与确定医 院社会满意度测评 指标体系,实施社 会评价活动。 2.有指定的职能部门负责本项工作,职责明确。 【B】符合“C”,并 查*三年相关资料均做到。 对社会评价活动结果进行分析和反馈,有改进措施得到落实。 【A】符合“B”,并 查有成效的持续改进资料。 持续改进有成效,不断提高满意度。 料。 2.查组织、职责等均做到。

6.11.3 探索建立第三方开展社会评价的工作制度,以确保社会评价结果的客观公正。
6.11.3.1 建立第三方开展社 【C】 1.建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库。 1.查相关资料均建立。 2.查相关资料符合要求。 3.查组织、职责的资料。

会评价的工作制度 与数据库,确保社 会评价结果的客观 公正。

2.社会评价方案设计科学,有质量控制措施,确保社会评价结果的客观公正。 3.有指定的部门负责本项工作,职责明确。 【B】符合“C”,并 1.有数据库管理和应用的相关制度。 2.充分运用数据分析,评价和改进医院工作。 【A】符合“B”,并 开展第三方社会调查与评价。 查资料反映医院能正常开展工作。 1.查相关制度和数据库建设。 2.提供资料反映开展该项工作。




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