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(整理)设置医疗机构申请书

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精品文档 附表 1 被申请机关: 设置单位(人): 设置医疗机构申请书 地址: 联系人: 类别 名称 选址 所有制形式 申 经营性质 床位(牙椅) 请 服务对象 诊疗科目 核 定 项 目 联系方式: 投资总额 其他 精品文档 精品文档 提交文件目录: ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位(人): (章) 年月日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管 单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗 机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟 设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个) a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、 非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务 对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12. 提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 精品文档 精品文档 备注:申请单位或个人提交卫生行政部门 附表 2 设置医疗机构审核意见表 名 称: 选 址: 床位(牙椅): 服务对象: 服务方式: 所有制形式: 经营性质: 精品文档 精品文档 诊疗科目: 法定代表人(主要负责人): 备注: 属地区 (市)县 部门意见 签字: 年月日 精品文档 精品文档 初审部门 意见 签字: 年月日 主管领导 意见 签字: 年月日 局长核批 签字: 备注:申请单位或个人提交卫生行政部门 年月日 精品文档 精品文档 附表 3 资信证明 设置单位(人) 地址 资金总额:XXX 万元。 其 中:固定资金 XXX 万元,流动资金 XXX 万元。 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 经审查,情况属实,同意将固定资金 XXX 万元和流 主管财务 动资金 XXX 万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我 单位证明 单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。 负责人签字: 年 月 日 (章) 财政部门 审查意见: 或其认定 部门意见 负责人签字: 年 月 日(章) 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。 备注:申请单位提交 精品文档 精品文档 附表 1: 医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称(章) 设置单位(人)(章) 法 定 代 表 人(章) (主要负责人) 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年月日 批准文号 字( )第 号 精品文档 精品文档 中华人民共和国卫生部制 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 年月 () ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟) 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 () 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 姓名 法 出生年月 定 职务 代 表 最高学历 人 传真 性别□男□女 专业 职称 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 主 出生年月 要 职务 负 责 最高学历 人 专业 职称 占地 面积 建筑 面积 绿化率 (%) 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 精品文档 精品文档 备注 医疗机构诊疗科目申报表 代码 □01. 诊疗科目 预防保健科 床位数 □02. 全科医疗科 □03. □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.99 内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 *内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 请在□中划“√” 代码 □05.03 □05.04 □05.05 □05.99 诊疗科目 床位数 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不孕症专业 其他 □06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.99 妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他 □07. □07.01 □07.02 □07.03 □07.04 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □07.09 □07.10 □07.11 □07.99 儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿*病专业 小儿神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他 精品文档 精品文档 □04.99 其他 代码 诊疗科目 床位数 □05. □05.01 □05.02 □08.05 □08.99 妇产科 妇科专业 产科专业 小儿神经外科专业 其他 □0



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